Tomador
Federación Gallega de Judo y Deportes Asociados
Club
Expediente
Nombre
Apellidos
El perjudicado/lesionado del siniestro anteriormente descrito autoriza el trato de los datos personales suministrados voluntariamente a través del presente documento y la actualización de los mismos para: - El cumplimiento del propio contrato de seguro. - La valoración de los daños ocasionados en su persona. - La cuantificación, en su caso, de la indemnización que le corresponda. - El pago del importe de la designada indemnización. El trato de los datos se efectuará siempre respetando rigurosamente el contenido de la legislación vigente, con especial atención a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, y observando todas las medidas de seguridad que garantizan la confidencialidad de los datos. Los datos nombrados se integrarán en un fichero automatizado, que está en poder de la Mutua General de Cataluña, del cual ésta es responsable y garantiza a los titulares de los datos sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación, para el ejercicio de los cuales aquellos se puedan dirigir a la sede central de la mutualidad.
Firma del lesionado.......................................................................................................................Firma de quien certifica el accidente y Sello